Diabète de type 1, l'intérêt de la pompe à insuline

Le Dr Jean-Pierre Riveline (Paris) fait le point sur l’intérêt de la pompe à insuline, principalement utilisé chez les diabétiques de type 1 en situation d’instabilité glycémique.

La pompe à insuline est un petit appareil de la taille d’un téléphone portable, qui peut se porter discrètement à la ceinture. « Cet appareil contient un moteur avec un piston qui active un réservoir contenant un analogue rapide de l’insuline », souligne le Dr Jean-Pierre Riveline (hôpital Lariboisière, Paris). L’insuline est délivrée en sous-cutané par le biais d’un cathéter en plastique que le patient change tous les trois jours. « Cette insuline basale à un lent débit va contrôler la production hépatique de glucose. Mais il y a aussi une nécessité de faire face aux repas et aux apports alimentaires de glucides, qui sont alors plus brutaux. Le patient va alors faire un bolus pour compenser cette hyperglycémie postprandiale », indique le Dr Riveline. Même équipé d’une pompe à insuline, le patient reste actif car il doit faire trois ou quatre glycémies par jour au minimum. « En fonction, il va adapter les doses de bolus ou de débit de base », précise-t-il.

La pompe à insuline reste encore très majoritairement destinée aux diabétiques de type 1, avec une indication principale : l’instabilité glycémique. « Cela concerne les patients qui vont faire des hypoglycémies imprévisibles sans qu’on en connaisse vraiment les raisons. Et cela n’est pas anodin car la qualité de vie de ces patients peut en être fortement altérée. Il est légitime de proposer une pompe à insuline aux patients qui vont dépasser quatre hypoglycémies par semaine ou faire une hypoglycémie sévère par semaine avec nécessité d’intervention d’un tiers pour le resucrage », explique le Dr Riveline.

Une deuxième indication est le déséquilibre glycémique pour des patients, bénéficiant d’une bonne éducation thérapeutique mais qui se retrouvent au-dessus de l’objectif d’hémoglobine glyquée (> 8 %). « Sinon, il y a autre indication, plus discutée : celle du patient qui, pour des raisons de flexibilité dans sa vie personnelle ou professionnelle, préfère avoir une pompe », précise le Dr Riveline.

Si les indications pour les diabétiques de type 1 sont désormais bien cernées, le débat commence à s’ouvrir pour ceux atteints de diabète de type 2. « On recense dix fois plus de diabétiques de type 2 que de type 1. Et il n’est pas envisageable de proposer une pompe à tout le monde », indique le Dr Riveline, en soulignant l’importance des travaux conduits par le Pr Yves Reznik du CHU de Caen. « Il a coordonné une importante étude internationale qui, en 2014, a confirmé que la pompe à insuline pouvait être efficace chez certains patients de type 2. Aujourd’hui, la meilleure indication concerne les patients traités par multi-injections, avec donc un diabète déjà très avancé, qui sont particulièrement résistants à l’insuline. Il s’agit le plus souvent de patients obèses qui ont besoin de doses énormes d’insuline pour obtenir un bon équilibre glycémique. Chez ces patients, très insulinorésistants, la pompe est très efficace car elle diminue les besoins en insuline et améliore l’équilibre glycémique ».

L’instauration d’un traitement par pompe à insuline est très encadrée par une réglementation de novembre 2000. « L’indication est toujours posée par un diabétologue ou un médecin orienté en diabétologie. Le patient est alors orienté vers un centre de référence où, en général, il est hospitalisé pour deux ou trois jours pour l’installation de la pompe. La formation du patient, pour l’utilisation de l’appareil, est faite par le fabricant qui agit comme un prestataire de service et a l’obligation d’assurer un suivi 24 heures/24 du matériel », explique le Dr Riveline.

Le patient doit apprendre à éviter certains effets indésirables, en particulier le risque d’acidocétose. « Cela peut se produire notamment en cas d’obstruction du cathéter ou d’une panne de la pompe. Le patient doit donc veiller à bien changer ses cathéters tous les deux ou trois jours et à faire des autosurveillances glycémiques très régulières ».

Capteurs

Dans les années 2000 sont aussi apparus des capteurs, connectés ou non à la pompe à insuline, qui permettent d’assurer une mesure du glucose en continu. « Ils se présentent sous la forme d’un petit tuyau placé sous la peau qui va mesurer en continu la concentration de glucose interstitiel. Grâce à cet outil, le patient va disposer d’un affichage en temps réel de sa glycémie, connaître sa tendance dans le sens d’une augmentation ou d’une diminution. Le capteur peut aussi émettre un signal d’alarme en cas d’un événement indésirable, par exemple une hypoglycémie, ce qui peut être très rassurant pour des parents ou les parents d’enfants avec diabète de type 1 », indique le Dr Riveline, en ajoutant que le patient doit toutefois calibrer son appareil en faisant au moins une ou deux glycémies par jour. « Ce ne sera plus le cas avec un capteur de nouvelle génération de la firme Abbott, qui permet une mesure en continu sans que le patient n’ait plus à se piquer du tout », indique le Dr Riveline, en précisant que ces capteurs ne sont pour l’instant pas remboursés, en attendant les résultats des études qui sont en cours d’évaluation.