Les grandes lignes du consensus sur "Prise en charge du patient hyperglycémique/diabétique au cours et au décours immédiat d'un SCA (Syndrome Coronaire Aigu)" élaboré par le groupe "Cœur et Diabète" de la SFD en collaboration avec la SFC (Société Française de Cardiologie).
Au cours de l'année 2011, le groupe "Cœur et Diabète" de la SFD a mis au point, en collaboration avec la SFC, un consensus sur la "Prise en charge du patient hyperglycémique/diabétique au cours et au décours immédiat d'un SCA" dont nous présenterons ici les points essentiels. Le texte détaillé et argumenté de ce consensus a récemment été publié et est disponible sur le site EM|consulte [1]
En ce qui concerne le diagnostic d'une anomalie du métabolisme glucidique chez les patients présentant un syndrome coronaire aigu, une HbA1c ? 6.5% peut être retenue comme critère diagnostique de diabète et, chez les patients ayant une HbA1c < 6.5%, les anomalies du métabolisme glucidique devront être recherchées 7 à 28 jours après le SCA par une épreuve de charge en glucose (75g).
En unité de soins intensifs de cardiologie, en cas de diabète non connu, une insulinothérapie (en administration continue) est instaurée lorsque la glycémie à l'admission est ³ 180 mg/dL (10.0 mmol/L). En cas de diabète connu, l'administration continue d'insuline est initiée lorsque la glycémie à l'admission est ³ 180 mg/dL (10.0 mmol/L) et/ou lorsque la glycémie pré-prandiale est ³ 140 mg/dL (7.77 mmol/L) durant la période d'hospitalisation en unité de soins intensifs. Si un patient diabétique connu, antérieurement traité par insuline, présente une glycémie à l'admission < 180 mg/dL (10.0 mmol/L) et/ou une glycémie pré-prandiale < 140 mg/dL (7.7 mmol/L) durant l'hospitalisation en unité de soins intensifs, il est possible de poursuivre le protocole d'insulinothérapie utilisé par le patient avant son hospitalisation. Un objectif glycémique entre 140 et 180 mg/dL (7.7-10 mmol/L) est recommandé pour la majorité des patients plutôt qu'un objectif plus strict entre 110 et140 mg/dL (6.1-7.7 mmol/L). Un objectif glycémique < 110 mg/dL (6.1 mmol/L) n'est pas recommandé. En cas d'insulinothérapie continue IV, la surveillance des glycémies capillaires sera réalisée 1heure après l'initiation de l'insulinothérapie, puis toutes les 2 heures. Dans les autres situations, la surveillance des glycémies capillaires sera réalisée avant chaque repas, 2 heures après chaque repas et le soir au coucher.
En hospitalisation cardiologique après les soins intensifs, il n'est pas obligatoire de maintenir l'insulinothérapie chez tous les patients et les autres traitements anti-diabétiques peuvent être utilisés en respectant les contre-indications. La metformine n'est pas contre-indiquée après un SCA, en l'absence d'insuffisance rénale. Les sulfamides hypoglycémiants peuvent être prescrits en évitant ceux de première génération et le glibenclamide. Les glinides, l'acarbose, les agonistes GLP-1 et les inhibiteurs DPP-4 ne sont pas contre-indiqués. La pioglitazone, si disponible, n'est pas contre-indiquée après un SCA mais ne doit pas être utilisée en cas d'insuffisance cardiaque congestive et/ou d'une FEVG < 45%. La quantité de glucides dans le régime journalier ne doit pas être différente, chez les diabétiques, de celle de la population non diabétique. Un minimum de 150g/j de glucides est recommandé
Au cours de la réadaptation cardiaque, qui représente une opportunité de faire prendre conscience aux patients diabétiques du bénéfice de l'activité physique non seulement sur le système cardiovasculaire mais aussi sur l'amélioration du contrôle glycémique, la glycémie capillaire sera vérifiée, avant exercice physique chez tout patient diabétique, ainsi que 4 à 6 heures après chaque session d'activité physique, chez les patients traités par insuline ou insulino-sécrétagogues (sulfamides ou glinides). En cas de glycémie avant l'exercice physique supérieure à 250 mg/dl (13.9 mMol/L), une recherche de cétonurie à la bandelette doit être pratiquée et, en l'absence de cétose, chez un patient asymptomatique et correctement hydraté, la session d'activité physique pourra être initiée en contrôlant la glycémie capillaire au moins toutes les heures durant la session.
Un avis diabétologique devra être demandé, avant la sortie de cardiologie, en cas de diabète méconnu, diagnostiqué à l'occasion du syndrome coronaire aigu (HbA1c ? 6.5%) et/ou de diabète connu avec HbA1c ³ 8% et/ou d'initiation d'un traitement par insuline et/ou d'hypoglycémies sévères/fréquentes. Au décours de l'hospitalisation, en cas de diabète diagnostiqué par l'épreuve de charge en glucose, le patient devra être adressé à un diabétologue pour prise en charge éducative, initiation d'un traitement et organisation du suivi ultérieur du patient en coordination avec le médecin traitant.
Références
[1] Vergès B, Avignon A, Bonnet F, Catargi B, Cattan S, Cosson E, Ducrocq G, Elbaz M, Fredenrich A, Gourdy P, Henry P, Lairez O, Leguerrier AM, Monpère C, Moulin P, Vergès-Patois B, Roussel R, Steg G, Valensi P; Diabetes and Cardiovascular Disease study group of the Société francophone du diabète (SFD), in collaboration with the Société française de cardiologie (SFC). Consensus statement on the care of the hyperglycaemic/diabetic patient during and in the immediate follow-up of acute coronary syndrome. Diabetes Metab. 2011 Dec 30. [Epub ahead of print]
doi : 10.1016/j.diabet.2011.11.003
Conflits d’intérêt
Aucun
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