Traitement du diabète de type 2 : une prise de position de la SFD

Au travers d’une trentaine d’avis, la Société Francophone du Diabète (SFD) publie ses propositions pour le traitement de l’hyperglycémie du patient diabétique de type 2, tenant compte des dernières avancées scientifiques.

Depuis les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur la prise en charge du diabète de type 2, en 2013, des études importantes, portant notamment sur la sécurité cardiovasculaire des nouveaux traitements antidiabétiques, ont été publiées. Cela a conduit la Société Francophone du Diabète (SFD) à missionner un groupe de travail. « Nous avons rédigé non pas des recommandations, mais une prise de position : 30 avis se fondant sur les données de la littérature et des avis d’experts », rapporte le Pr Patrice Darmon, qui a coordonné la rédaction du texte. La SFD s’est engagée à le réactualiser tous les deux ans pour tenir compte des nouvelles données scientifiques. « La HAS a annoncé au cours de notre travail qu’elle souhaitait mettre à jour ses recommandations en 2018, et nous lui avons donc envoyé notre argumentaire en tant que force de proposition », poursuit le Pr Darmon.
Le texte rappelle tout d’abord l’importance d’un équilibre glycémique optimal, dont le bénéfice est largement démontré sur le risque de complications microvasculaires et, à plus longue échéance, sur les complications macrovasculaires. « Chez le patient jeune, sans comorbidité, nous proposons un objectif ambitieux de 6,5 % d’HbA1c, en utilisant les modifications thérapeutiques du mode de vie puis les antidiabétiques qui ne donnent pas d’hypoglycémies », souligne le Pr Darmon.
Comme dans les recommandations de 2013, les experts de la SFD préconisent une approche centrée sur le patient, tenant compte de son profil clinique et de ses préférences, dans le cadre de la décision médicale partagée. Les objectifs et les modalités du traitement doivent être individualisés. « Nous avons défini des populations particulières et proposé ainsi des stratégies optimales pour les patients de plus de 75 ans, les sujets en prévention cardiovasculaire secondaire, les insuffisants rénaux chroniques, les insuffisants cardiaques, les sujets obèses avec IMC > 35 et les femmes enceintes ou souhaitant l’être », souligne le Pr Darmon.
Les modifications thérapeutiques du mode de vie sont toujours au cœur de la prise en charge du diabète de type 2. Il est important de s’assurer de l’adhésion à ces modifications, comme plus tard au traitement médicamenteux, en particulier lorsqu’une intensification du traitement est envisagée.
La metformine constitue le traitement médicamenteux de première intention, sauf intolérance digestive ou contre-indication. Si l’objectif glycémique n’est pas atteint, une bithérapie associant metformine et inhibiteur de la DPP4 doit désormais être privilégiée, du fait de la sécurité cardiovasculaire de cette classe d’antidiabétiques oraux et de l’absence de risque hypoglycémique et de prise de poids. « C’est le choix que nous privilégions pour le plus grand nombre de patients, mais ce n’est bien sûr pas le seul possible, et il faut toujours adapter la stratégie au profil du patient », note le Pr Darmon. Les sulfamides pourront être proposés chez les patients à faible risque hypoglycémique, les agonistes du récepteur du GLP1 chez les sujets obèses ou chez les patients en prévention cardiovasculaire secondaire, en choisissant alors chez ces derniers le liraglutide. « Parmi tous les produits ayant démontré un bénéfice cardiovasculaire chez les patients diabétiques de type 2 à haut risque, le liraglutide est le seul qui soit commercialisé en France à ce jour », rappelle le Pr Darmon.
Toute modification du traitement doit être réévaluée après 3 à 6 mois, et en cas d’inefficacité (baisse de l’HbA1c < 0,5 % et HbA1c non à l’objectif ) ou d’effet secondaire. Il est préférable de ne pas empiler les antidiabétiques mais de changer de classe thérapeutique.

Mise sous insuline
Dans leur prise de position, les experts détaillent également les modalités de mise sous insuline, qui doit faire appel à un analogue lent, préférable à l’insuline NPH, qui est associée à plus d’hypoglycémies nocturnes et à une plus grande variabilité glycémique. L’insuline glargine 100 U est la plus adaptée à cette situation : « nous avons clairement opté pour l’utilisation de son biosimilaire en première intention, pour des raisons économiques », précise le Pr Darmon. Après échec d’une insuline basale, deux options sont aujourd’hui possibles : soit la stratégie classique d’intensification par multi-injections, soit l’ajout d’un agoniste des récepteurs du GLP1.
Notons enfin que, dans la version longue du texte, tout un chapitre est consacré aux médicaments non disponibles en France en 2017, en particulier aux inhibiteurs du SGLT2, qui ont fait l’objet de plusieurs vastes études ces dernières années.